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上腹疼痛

上腹疼痛

 上腹疼痛        上腹疼痛

 

【急性上腹疼痛】 


(一)胃及十二指肠疾病、急性胰腺炎等常为中上腹痛; 

(二)肝胆疾患腹痛常位于右上腹; 

(三)急性阑尾炎的腹痛可先位于上腹部,后转移至右下腹,压痛点始终以Macburney点最明显; 

(四)弥漫性或部位不定的腹痛,可见于急性弥漫性腹膜炎(原发性或继发性)、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎等腹腔脏器病变,也可见于急性卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等腹外疾病。 

(五)腹内脏器病变所致腹痛,总是以病变原发部位疼痛和压痛最为明显。 


【慢性上腹疼痛】 


(一)一般腹痛明显部位多与罹患疾病器官的部位相一致; 

(二)上腹部或剑突下疼痛,多为食管、胃、十二指肠、胰腺、胆管,及上部腹膜后脏器的病变。 

(三)广泛性腹痛可能为慢性腹膜病变,如结核性腹膜炎、恶性肿瘤广泛腹膜转移、腹膜粘连等。 

(四)不定位的腹痛可见于血卟啉病、腹型癫痫、结缔组织病、尿毒症等。 


【腹痛发生机制】 


1.腹腔内空腔脏器的平滑肌强烈收缩,或腔内压力增高致脏器膨胀或伸张。 

2.实质性脏器的肿大,致包膜受牵张。 

3.脏器及其周围组织的炎症。 

4.脏器血管病变,如痉挛、阻塞等致局部脏器缺血缺氧。 

5.化学性或其他刺激性物质激惹腹膜壁层。 

6.腹壁软组织病变。 

7.腹外病变所致的牵涉痛。 

8.全身病变导致腹部脏器受累。 

上述变故均可通过腹部脏器、腹膜、腹壁等部位的感觉神经将刺激冲动传至脊髓以及大脑的痛觉中枢而引起疼痛。 


【急性腹痛】 



起病急、病情重、转变快。某些须做紧急外科处理的急性腹痛,称"急腹症"。 

1.急性腹痛病因: 

(1) 腹部脏器疾病: 

①腹膜炎症:多见急性胃、肠穿孔,或有自发性腹膜炎引起。 

②腹腔脏器炎症:常见急性胃炎、肠炎、出血性坏死性肠炎、胰腺炎、胆囊炎、胆道感染等。 

③空腔脏器梗阻:因梗阻,导致平滑肌收缩增强,和近端脏器扩张,产生剧烈腹痛;常见肠梗阻、幽门梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石等。 

④脏器扭转:腹内有蒂脏器,如肠道、卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜等脏器的急性扭转; 

⑤内脏破裂:如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等; 

⑥腹腔内血管阻塞:不多见,主要发生于高血压、高血脂、动脉硬化、心脏病的基础上;可有肠系膜上动脉栓塞引起的缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。 

(2) 腹壁疾病:主要见于腹壁挫伤、腹壁脓肿、腹壁带状疱疹等。 

(3) 腹部牵涉痛:主要见于胸腔疾病引起的腹部疼痛,如肺炎(尤其是下叶肺炎)、肺梗死、胸膜炎、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、食管裂孔疝等。 

(4)全身性疾病引起的急腹痛:如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、腹型癫痫、铅中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒等均可引起腹痛。 

2.急性腹痛的性质与程度: 

(1)突然发生的剧烈中上腹疼痛,呈持续性刀割样、烧灼样痛,继而满腹痛,是急性胃、十二指肠穿孔的表现; 

(2)阵发性剧烈绞痛见于肠梗阻、胆道结石、尿路结石等疾病引起的肠绞痛、胆绞痛、肾及输尿管绞痛; 

(3)阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的特征; 

(4)持续性中上腹疼痛伴阵发性加剧,并向左腰背部放射,应考虑急性胰腺炎的可能; 

(5)持续性、广泛性剧烈腹痛并有腹肌紧张或板状腹,提示急性弥漫性腹膜炎。 

3.急性腹痛诱发、加重、缓解因素: 

(1)进食油腻食物可诱发胆囊炎或胆石症急性发作; 

(2)大量酗酒则可诱发急性胰腺炎; 

(3)暴食可诱发急性胃扩张; 

(4)腹部受外部暴力的作用,或劳作时用力过猛常是肝、脾破裂的原因; 

(5)急性出血性坏死性肠炎多与不洁饮食史有关; 

(6)部分机械性肠梗阻(肠粘连)与腹部手术史有关; 

(7)急性腹膜炎的腹痛在仰卧位时可减轻,改变体位或腹部加压可加重; 

(8)铅中毒腹痛的病人喜按腹部,可减轻腹痛。 

4.急性腹痛伴随症状: 

(1)急性腹痛、发热、寒战:提示急性炎症存在,常见于急性胆道感染、急性胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿、急性阑尾炎等;也可见于腹外疾病,如大叶性肺炎、急性化脓性心包炎、急性化脓性胸膜炎等。 

(2)急性腹痛、黄疸:见于急性肝胆系统疾病、胰腺疾病,也可见于急性溶血性贫血、大叶性肺炎等。 

(3)急性腹痛、休克: 

起病急骤,面色苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,脉搏细速,血压下降;如同时有急性失血性贫血,则提示为腹腔脏器破裂;如不伴有急性失血性贫血,则提示为急性胃肠穿孔、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性肠炎、急性出血性坏死性胰腺炎、急性中毒性菌痢等严重疾病。腹腔外疾病:如急性心肌梗死、重症肺炎等也可有腹痛和休克,及时用心电图检查、肺部X射线检查可加以鉴别。 

(4)急性腹痛、呕吐:见于急性胃肠炎、急性胆囊炎、胆管炎、急性胰腺炎、胃肠道梗阻、结石所致急性胆道或泌尿道梗阻等。 

(5)急性腹痛、腹泻:见于急性肠炎、食物中毒、腹型过敏性紫癜等。 

(6)急性腹痛、血便:见于急性菌痢、急性出血性坏死性肠炎、急性肠套叠、腹型过敏性紫癜等。 

(7)急性腹痛、腹部包块:见于阑尾脓肿、肠套叠等。 

(8)急性腹痛、血尿:有排尿中断现象,是泌尿系结石的特征。 


【慢性腹痛】 



起病缓慢、病程长的腹痛,多由于慢性疾病、或急性起病后转变为迁延性或间歇性腹痛的疾病引起。 

1.慢性腹痛病因: 

(1)腹腔脏器慢性炎症: 

①消化道及消化腺的慢性炎症:如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆道感染、慢性胰腺炎、肠结核、慢性溃疡性结肠炎、克隆(Crohn)病等。 

②慢性腹膜炎症:如结核性腹膜炎、慢性盆腔炎症等。 

③其他:如腹腔淋巴结结核等。 

(2)肠寄生虫病:如蛔虫病、钩虫病、绦虫病等。 

(3)消化性溃疡:如胃、十二指肠溃疡等,因胃酸刺激而发生疼痛。 

(4)腹腔内慢性扭转或梗阻:如慢性胃扭转、肠扭转、粘连性肠梗阻等。 

(5)脏器包膜慢性牵张:常见于肝炎、肝瘀血、慢性肝脓肿、肝癌等。 

(6)腹腔肿瘤压迫或浸润:多见于恶性肿瘤的不断长大压迫或侵蚀腹腔感觉神经引起难以耐受的腹痛,如胃癌、结肠癌、胰腺癌、淋巴瘤等。卵巢囊肿因肿大或蒂扭转可引起腹痛。 

(7)中毒与代谢障碍:铅中毒、尿毒症、卟啉病等疾病也可表现为慢性腹痛。 

(8)神经精神因素:胃肠自主神经功能紊乱,如胃肠神经官能症、肠激惹综合征、胆道运动功能障碍等,也可见于腹型癫痫。 

(9)其他:如胃下垂、十二指肠淤积症、结缔组织病等也可引起慢性腹痛。 

2.慢性腹痛临床表现: 

慢性腹痛的病程一般较长,病因复杂,腹痛常呈间歇性出现,间隔时间可长可短,发作可有节律,也可无规律。所以应仔细了解以下临床表现,可帮助诊断和鉴别诊断。 

3.慢性腹痛发病经过鉴别: 

(1)既往急性腹腔脏器炎症,如急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性盆腔炎等,均可转变为慢性炎症而产生腹痛,迁延不愈。 

(2)消化性溃疡的病程绵长,起病缓慢,常呈周期性上腹痛。 

(3)有结核性腹膜炎或腹部手术史的慢性腹痛病人,应怀疑腹膜粘连性腹痛或粘连性肠梗阻。 

4.慢性腹痛性质及特点: 

(1)腹部隐痛或钝痛,提示为内脏痛,可由炎症、肿瘤、脏器肿大等引起。 

(2)间歇性发作的绞痛,可由胃肠痉挛所致。 

(3)烧灼样痛、嘈杂感,是上消化道炎症或刺激的表现。 

(4)消化性溃疡常呈周期性、节律性中上腹刺痛、烧灼样痛。 

(5)消化性溃疡合并幽门梗阻时,有上腹部胀痛,呕吐后腹痛减轻。 

(6)慢性肝炎或肝瘀血时多为胀痛。 

(7)进行性加剧的肝区疼痛应怀疑肝癌。 

(8)小肠、结肠、直肠病变均可为间歇性、痉挛性疼痛;小肠病变可在进食后诱发,结肠及直肠病变可在排便后减轻,直肠痛常伴里急后重感。 

(9)肠寄生虫病多呈发作性隐痛或绞痛。 

(10)铅中毒、血卟啉病的腹痛,可间歇性发作剧烈绞痛或紧缩感,但一般腹部体征不多且较轻。 

5.慢性腹痛与体位的关系: 

(1)胃黏膜脱垂的病人,采用左侧卧位可使疼痛减轻,而右侧卧位则加剧疼痛。 

(2)胃下垂、肾下垂的病人站立或运动过久,会出现腹痛或腹痛加剧,在仰卧位或垫高髋部仰卧时疼痛缓解。 

(3)十二指肠壅积症的腹痛和呕吐,可在胸膝位或俯卧位时减轻或缓解。 

(4)胰腺癌的病人仰卧位时疼痛明显,而前倾坐位或俯卧位时疼痛减轻。 

(5)膈疝病人的上腹痛,常在进食后仰卧位时发作或加重,站立位时减轻或缓解。 

(6)反流性食管炎的病人,在躯体前屈时剑突下烧灼痛明显,而在直立位时可减轻。 

7.伴随症状与鉴别诊断: 

(1)慢性腹痛、发热:提示为慢性炎症、脓肿、结缔组织病、恶性肿瘤等疾病。 

(2)慢性腹痛、呕吐:见于上消化道疾病、消化腺疾病(肝胆系统、胰腺疾病)、胃肠梗阻等;以胃肠梗阻的呕吐严重,且呕吐量大。慢性盆腔炎病人也可出现呕吐。 

(3)慢性腹痛、腹泻:见于肠道慢性炎症、慢性肝胆疾病、慢性胰腺炎、过敏性紫癜、吸收不良及消化道功能紊乱等疾病。 

(4)慢性腹痛、血便: 

①柏油样便,或伴吐血,提示为上消化道出血,常见于消化性溃疡、慢性胃炎、胃癌等。 

②鲜血便,提示下消化道出血,见于肠肿瘤、肠结核、慢性溃疡性结肠炎、克隆病、Meckel憩室等。 

③脓血便,最常见于慢性细菌性痢疾,常由急性细菌性痢疾转变而来,腹痛和脓血便呈间歇性,反复发作,伴里急后重,疼痛常以左下腹明显。 

④慢性结肠炎有时也可出现脓血便。 

⑤阿米巴痢疾也可导致慢性腹痛,大便常为暗红,犹如果酱,有特别的恶臭味,腹痛常以右下腹明显。 

⑥慢性细菌性痢疾、慢性结肠炎和阿米巴痢疾之间的鉴别主要依靠大便中病原体的检查和诊断性治疗的效果。 

(5)慢性腹痛、腹部肿块:常见于结核性腹膜炎、腹部脏器肿瘤、慢性脓肿(如阑尾脓肿)等。 

(6)慢性腹痛、黄疸:见于慢性迁延性肝炎、肝硬化、慢性胆道感染、肝癌、慢性胰腺炎、胰头癌等。 


【小儿腹痛】 



腹痛指以胃脘以下、肚脐两旁、耻骨以上部位发生疼痛的症状。小儿腹痛有多种原因,诸如小儿胃肠功能失调、阑尾炎、肠梗阻、肠套叠、过敏性紫癜、虫积等。 

腹痛始见于《素问·举痛论》"厥气客于阴股,寒气上及少腹,血泣在下相引,故腹痛引阴股"。《幼科铁镜·辨腹痛》"腹痛,其因不一,有寒痛、热痛、伤食痛、积滞痛、气不和而痛、脾虚而痛、肝木乘脾而痛、蛔动而痛"。《诸病源候论·小儿杂病诸候》"小儿腹痛,多由冷热不调;冷热之气,与脏腑相击,故痛也;其热而痛者,而面赤或壮热,四肢烦,手足心热是也;冷而痛者,面色或青或白,甚者及至面黑,唇口、爪皆青是也"。 

《小儿卫生总微论方·心腹痛论》"更有一证,发则腹中最痛;干啼无泪,腰曲背弓,上唇干,额上有汗,此名盘肠内吊之痛,亦由冷气入脏所为也"。 


【朱氏中医参考值】 



腹痛:脾征20,胃征20,气滞征21,肠征22;(-60~105) 

右上腹痛:湿征10,肝征41,气滞征25,肠征21,胆征35;(-60~105) 

左上腹痛:肝征11,胃征12,气滞征25,血瘀征10,肠征25;(-60~105) 


【参考文献】 



刘同库主编《临床诊断学》,河南医科大学出版社,2000,P15; 



【疼痛概念】 



Pain 

疼痛是由于机体组织受到各种损害刺激而产生的感觉,往往促使机体避开这些损害,因而是机体的一种警示信号,具有保护作用。但是,持久而强烈的疼痛会造成生理功能的紊乱,甚至休克等后果。 


【疼痛机制】 



任何形式的刺激(物理的或化学的),达到一定强度都能引起疼痛。目前认为,各种形式的超强刺激都可引起组织细胞释放出某些化学物质,称为致痛物,包括:乙酰胆碱、5-羟色胺、组胺、缓激肽及多肽类、钾离子、氢离子,以及组织损伤时释放的酸性代谢产物等;前列腺素E1也已被证明可提高组织对疼痛的敏感性而致疼痛。 

致痛物直接作用于神经末梢的痛觉感受器,产生冲动经过不同的传入神经到达脊髓的后根神经节细胞,并沿脊髓丘脑侧束,经内囊传至大脑皮质中央后回的第一感觉区,而引起有定位的痛觉。头面部的刺激主要由三叉神经感觉支传入;内臟的痛觉主要由交感神经传入;食管和气管的痛觉则由迷走神经干的传入神经上传。 


【疼痛类型】 



(1)皮肤痛: 

常为机械(戳刺、切割、挤压等)的、化学的和温度的因素刺激皮肤而产生,为体表疼痛,具有定位明确;皮肤痛可有"双重痛感"的特征。 

双重痛感:是指皮肤受刺激后,首先产生尖锐的刺痛(快痛、锐痛),经1-2s后出现烧灼样痛(慢痛、钝痛)的现象,是由不同的神经纤维传导所致。 

(2)内脏痛: 

内脏对牵拉、缺血、痉挛和炎症等比较敏感,引起内脏痛的刺激是:突然的牵拉、扩张、痉挛,急性缺血、化学刺激、炎症,和摩擦、压力等机械性刺激等。 

内脏痛的痛觉位于深部,发生缓慢而持久,定位、边缘常不准确,无"双重痛感";常表现为钝痛、酸痛、烧灼样痛或绞痛等性质。当病变累及胸膜或腹膜时,还可以在相应的脊髓神经节段的相应皮肤区,引起痛觉或痛觉过敏。 

(3)深部痛: 

指肌肉、肌腱、筋膜、骨膜、关节的疼痛,机械性、化学性或局部缺血等刺激均可以引起疼痛,以骨膜对痛觉最为敏感,疼痛的性质常为酸痛、胀痛、钝痛等。 

(4)牵涉痛: 

指内脏器官、深部组织的病变,引起体表某一远距离部位产生痛觉、或痛觉过敏的现象。牵涉痛一般认为与相应的脊髓神经对痛觉的传导有关。 

牵涉痛与病变的内脏有一定的解剖相关性:患病内脏的传入神经纤维和被牵涉皮肤部位的传入神经纤维由同一后根进入脊髓。强烈而持久的内脏疼痛冲动,经传入神经兴奋相应的脊髓节段中枢,由此上传入脑,而被误意识为相应节段皮肤受到刺激,因而产生不同程度与范围的牵涉痛,甚至对同一皮节的正常冲动也产生痛觉过敏。这种解剖的相关性对病变部位的判断有一定帮助。 


【疼痛临床表现】 



(1)疼痛部位: 

疼痛最明显的部位,常是病变所在部位;尤其是皮肤及皮下组织的外伤、炎症等病变时,定位最为明确。 

深部痛和内脏痛的定位较模糊,常有牵涉痛,如: 

急性阑尾炎早期腹痛可在脐上方,常被误认为是急性胃炎,数小时后转移至右下腹痛; 

急性心肌梗死的病人,偶可表现为上腹部痛,类似急腹症,甚至于疼痛在牙齿、颈颏部等; 

下叶的大叶性肺炎或胸膜炎,也可引起腹痛,易误诊为急腹症。 

牵涉痛常干扰诊断,诊断时要细心鉴别。如腹痛病人腹部压痛最明显处即是病变部位。 

(2)疼痛发作: 

可表现为:急性疼痛、慢性疼痛;周期性疼痛、持续性疼痛、间歇性疼痛;节律性疼痛、不规则疼痛等发作特点。 

内脏平滑肌的痉挛性疼痛,不同疾病、不同诱因差异很大,历时长短不一,从数秒至数小时不等,疼痛部位与病变部位大体一致。 

肾绞痛为急性发作,可隔数天、数周或数月间歇性发作; 

胃及十二指肠溃疡常出现上腹部的周期性、节律性疼痛,表现为秋末春初的周期性疼痛和饥饿时及夜间的节律性疼痛; 

胆道蛔虫病的疼痛呈间歇性急性发作,缓解期安静如常人。 

心绞痛发作一般持续数分钟至十多分钟,急性心肌梗死的胸痛则可以持续数小时,心包炎的疼痛可持续几天。 


【疼痛性质】 



针刺样、电击样、刀割样、烧灼样、刀绞样、搏动性 疼痛; 

胀痛、钝痛、闷痛、酸痛等。 


【疼痛强度】 



有隐隐作痛、明显疼痛、剧烈疼痛等。 

由于各人对疼痛的感受程度不同和病变的部位不同,疼痛的程度不能完全代表病变的严重程度,但疼痛的性质及强度对确定病因及病变性质有较大的帮助。 

①腹腔空腔臟器的梗阻(肠梗阻、胆管梗阻、输尿管梗阻等)常为突然发生的腹部绞痛,由轻至重,持续数分钟后渐缓解,间歇一段时间后再次发作。 

②消化性溃疡的腹痛一般较轻,表现为绞痛、钝痛或烧灼样痛。 

③心绞痛常呈剧烈压榨性疼痛伴窒息感。 

④三叉神经痛、青光眼、牙髓炎、外耳道疖肿、偏头痛及脑膜刺激等的头痛,其头面部疼痛常表现剧烈。 

【疼痛性质及强度的改变】 

疼痛性质及强度的改变尤其是逐渐加剧时应予以警惕,常提示病情变化或恶化。 

①消化性溃疡的腹痛突然加剧,呈刀割样或撕裂样疼痛,持续不缓解,则是急性穿孔的征象。 

②高血压病人出现剧烈头痛与呕吐,应警惕脑出血或高血压脑病的来临; 

③头痛进行性加重,伴呕吐,应考虑颅内压增高,可见于脑肿瘤或脓肿。 

【牵涉痛的部位】 

牵涉痛所涉及的部位常有助于疼痛的诊断,因为牵涉部位均与病变臟器所在的相应神经支配范围有关。 

①心绞痛除有心前区及胸骨后疼痛外,可牵涉到左肩和左臂内侧,甚至可以引起腹痛、牙痛、颈痛等。 

②心包炎的疼痛可牵涉到肩峰、三角肌及颈部等。 

③肝、胆疾病除右上腹痛外,可牵涉至右肩胛下。 

④十二指肠溃疡后壁穿孔或急性胰腺炎的疼痛可向背部放射。 

⑤急性阑尾炎可在早期出现上腹部疼痛。 

⑥输尿管结石的绞痛常沿着患侧腹直肌边缘向侧腹部和腹股沟放射。 

⑦女性盆腔疾病的疼痛常向腰骶部及会阴部放射。 

⑧男性前列腺病变的疼痛向会阴部、腰骶部及外生殖器等处放射。 

【疼痛诱发与缓解因素】 

呼吸系统疾病所致的疼痛,可在呼吸和咳嗽时加重或诱发。 

与吞咽有关的疼痛,见于口腔、咽部或食管的疾病。 

与排大便有关的疼痛,常源于下段肠管疾病。 

空腹时发作腹痛,进食后缓解,是十二指肠溃疡的表现。 

进肥腻食物后腹痛,可见于胆囊、胰腺疾病。 

心绞痛常在运动后诱发,休息或含服硝酸甘油后立即缓解。 

缺血性、神经性病变的疼痛,常在运动数分钟后发生,休息后可缓解。 

一定运动方式、体位引发的疼痛,常与骨骼、肌肉、关节、韧带等运动系统疾病有关。 
【疼痛备注】 

疼痛作为一个生理学概念,是指由体外或体内的伤害性或潜在伤害性剌激所产生的主观体验,并伴随躯体运动反应、自主神经反应和情绪反应等。 

疼痛作为机体受到剌激的感觉,一般包括两个方面:一个是疼痛的感觉,另一个是机体对 疼痛的反应。 

疼痛有其本身的特性: 

①痛觉总伴随情绪反应。 

②痛的主观体验,以及伴随的各类反射和反应,常因周围环境、机体状态、甚至主观愿望等心理活动的变化而改变。 

③实验过程中,重复多次同样的伤害性剌激,往往难以得到稳定的痛反应,即反应的可重复性较差。 

痛觉的生物学意义,在于它作为报警系统,让机体警觉到所处的伤害刺激,以便迅速作逃避或防御的反应。 

作为中医症状,疼痛不特指任何病位,在不带病位的证候中单独使用时,即泛指任何部位的疼痛,如证候气滞血瘀,任何部位都可发生气滞血瘀,即不带病位。 

【参考文献】 

刘同库主编《临床诊断学》,河南医科大学出版社,2000,P9; 
 

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