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胸痛

胸痛

 

      胸痛         

(Chest pain)

【概念】 

1. 中医 

胸痛是指心、胸部疼痛为主的症状。临床涉及的范围相当广泛,多种病证诸如胸痹、心痛、真心痛、厥心痛、痰饮、肺痈、肺痨以及急性热病均可发生胸痛症状,有的以胸痛为主要症状。 

按部位区分,胸属上焦、心肺二脏居于胸中,故“胸痛”为上焦心肺疾病的表现之一,因其多见于心脏病证,所以“胸痛”有时又是“心痛”的同义词。但胸与胃脘邻近,历代医籍往往把“心痛”与“胃脘痛”混称为“心痛”,如《备急千金要方》所谓九种心痛,主要是胃脘痛,这样胸痛、心痛、胃脘痛三者混淆不清。临床上“胸痛”可以包括“心痛”,“心痛”是“胸痛”症状中的一种;但“胃脘痛”与“胸痛”、“心痛”不能混淆。如《临证指南医案·心痛》:“情况似一,而症实有别,心痛与胃痛不得不各分一门”。 

《朱氏中医参考值》:胸痛:痰征10,肺征21,心征18,气滞征11,血瘀征21,胸膈征42;(-60~105) 

2. 西医 

胸痛指胸部体表、骨骼肌肉以及内部的疼痛。主要由胸部疾病引起,少数由胸外疾病引起。 

根据疼痛的部位不同,应考虑的疾病: 

(1)胸骨后疼痛:常见于心绞痛、心肌梗死、纵隔与食管疾病。胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等有时亦可引起胸骨后疼痛。 

(2)心前区疼痛:常见于心肌梗死、心绞痛、心包炎。 

(3)单侧胸痛:常见于气胸、胸壁疾病、肺炎、肺梗死、胸膜炎等。 


【发生机制】 

胸部感觉神经纤维有:肋间神经感觉纤维、支配心臟和主动脉的交感神经纤维、支配器官和支气管的迷走神经纤维、膈神经的感觉纤维等。 

各种因素(炎症、缺氧、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死、理化因子等)刺激上述胸部感觉纤维,产生痛觉冲动,传至大脑皮质的痛觉中枢,引起胸痛。 

另外,来自内臟的痛觉冲动传入脊髓,可直接激活同一节段的体表感觉神经元,引起相应体表区域的痛感,即所谓牵涉痛或放射痛,也是胸痛的机制之一。 


【发病原因】 

胸痛的病因众多,常见的有炎症、内臟缺血、肿瘤、心臟神经官能症,及其他一些原因,可直接或间接引起胸痛。 

1.胸壁疾病:皮肤、皮下组织、肌肉、肋软骨、肋间神经等处病变,如:急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肌炎、流行性肌炎、肋间神经炎、肋骨骨折、骨髓炎以及多发性骨髓瘤、白血病等全身性疾病对胸壁或神经的浸润和压迫。 

2.心臟与大血管疾病:心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、主动脉窦瘤、肺梗死等疾病,以及心臟神经官能症。 

3.呼吸系统疾病:胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、肺癌、支气管炎、肺炎、肺脓肿等。 

4.消化系统疾病:食管炎、食管憩室、食管癌、胃及十二指肠疾病、胆囊炎或胆石症、肝脓肿、脾梗死等疾病均可引起胸痛。 

5.纵隔疾病:纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、纵隔气肿等。 

6.其他:膈下脓肿、食管裂孔疝、胸腺疾病、痛风、过度换气综合征、胸廓出口综合征、外伤等。 


【与发病年龄】 

1. 青壮年人的胸痛,多考虑炎症、心臟瓣膜病、先天性心臟病、自发性气胸、心肌病、白血病等疾病。 

2. 老年人的胸痛,应注意缺血性疾病,如:心绞痛、心肌梗死等,和肿瘤等疾病。 


【部位】 

1. 胸壁疾病引起的胸痛,定位明确,可有压痛,胸壁炎症病变可有局部红、肿、热、痛的表现; 

2. 肋间神经炎常有神经压痛,可在脊柱旁、腋中线或胸骨旁压痛明显; 

3. 非化脓性肋软骨炎多累及第一、二肋间,呈单个或多个隆起,局部疼痛,但无红、热等; 

4. 肋骨骨折、骨髓炎等也可有胸部局部压痛。 

5. 流行性肌痛可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛,并向肩、颈部放射; 

6. 带状疱疹呈多数成簇的小水疱群,沿肋间神经分布,不越过中线; 

7. 食管、纵隔病变、膈疝等病变,都可表现为胸骨后疼痛; 

8. 心绞痛、心肌梗死等病变,可表现为胸骨后疼痛,并且可有心前区痛,及左前臂内侧牵涉痛; 

9. 自发性气胸、胸膜炎、肺梗死等,均可在患侧引起剧烈疼痛,多位于腋中线及腋前线附近。 


【性质与强度】 

1. 干性胸膜炎为尖锐刺痛或撕裂痛; 

2. 原发性肺癌、纵隔肿瘤常为闷痛; 

3. 肺梗死表现为突然的剧烈刺痛或绞痛,伴呼吸困难与紫绀。 

4. 食管炎多呈烧灼痛; 

5. 心绞痛呈绞窄性疼痛伴窒息感,急性心肌梗死的胸痛更剧烈而持久; 

6. 肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛; 

7. 带状疱疹呈刀割样剧痛或灼痛; 

8. 肌痛常为酸痛; 

9. 骨痛多呈酸痛或锥痛; 


【持续特征】 

1. 心绞痛的疼痛多呈阵发性,持续数分钟缓解; 

2. 心肌梗死的胸痛则持续时间较长; 

3. 心臟神经官能症常出现短暂的刺痛,仅数秒钟,也可出现持续性隐痛达数小时或数天; 

4. 食管炎、纵隔炎等,可有持续性胸骨后钝痛。 


【影响因素】 

1. 劳累、过强体力劳动、精神紧张、情绪激动等因素可诱发心绞痛; 

2. 含服硝酸甘油片可迅速缓解心绞痛,但心肌梗死无效; 

3. 心臟神经官能症的胸痛在运动后可能好转; 

4. 脊神经根疾病所致胸痛可因转身而加剧; 

5. 胸膜炎、心包炎、自发性气胸的胸痛可随咳嗽、深呼吸、体位改变等而加剧; 

6. 食管疾病的胸痛在进食时加剧; 

7. 反流性食管炎的胸骨后烧灼样痛,可在服用抗酸剂或胃动力药后减轻; 

8. 过度换气综合征的胸痛在采用面罩回吸呼气后可得到缓解。 


【伴随症状】 

1. 胸痛、发热:可见于炎症性病变,如大叶性肺炎、结核性胸膜炎、脓胸、肺脓肿、心包炎、纵隔脓肿等疾病,均伴有相应胸部病变体征。 

2. 胸痛、呼吸道症状:伴有如咳嗽、咳痰、咳血等呼吸道症状,提示为肺部病变,可能为肺结核、肺炎、肺癌、肺梗死等。 

3. 胸痛、胸闷、呼吸困难:见于呼吸系统疾病和心血管系统疾病,如气胸、胸腔积液、心包积液、心肌梗死、肺梗死、过度换气综合征等。 

4. 胸痛、吞咽困难:常见于食管疾病。 


【参考文献】  

 刘同库主编《临床诊断学》,河南医科大学出版社,2000,P13  

 李勇主编《内科急诊速查手册》,人民军医出版社,2003,5 

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