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咳嗽

咳嗽

 

     咳 嗽         

( Cough )  

【概念】 

咳嗽是人体的一种保护性反射动作。在呼吸道受刺激后,产生的一系列反应,使气流快速从呼吸道向外喷射而出,借以清除呼吸道内的分泌物或异物。咳嗽是呼吸系统疾病常见的症状,长期、频繁的咳嗽或剧烈刺激性咳嗽则影响工作和休息,并使胸腔内压增高,减少静脉血回流;咳嗽可对肺泡产生压力性冲击作用以及呼吸肌的疼痛。 

【发生机制】 

来自呼吸道或呼吸道以外的器官所产生的各种刺激,经迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢,使其受刺激而发出冲动,再经喉下神经、膈神经、脊神经,分别将冲动传至咽肌、声门、膈及其他呼吸肌,引起咳嗽动作。首先是快速短促吸气,膈肌下降,声门关闭,随即呼吸肌、膈与腹肌快速收缩,使呼吸道内压力迅速升高,然后声门突然开放,肺内高压气流喷射而出,冲击狭窄的声门裂隙,而产生咳嗽动作和特别的音响,呼吸道内的分泌物或异物应声而出。 

【病因】 

1. 呼吸道疾病: 

整个呼吸道,从鼻、咽到细小支气管,呼吸道黏膜受到刺激时,均可产生咳嗽,其中喉部杓状间腔、气管分叉部黏膜最为敏感。刺激因素,包括刺激性气体吸入、异物、炎症、结核、肿瘤、出血、过敏等。肺泡受刺激后是否引起咳嗽,目前仍有不同意见,一般认为肺泡内分泌物进入小支气管内时,才能引起咳嗽。 

2. 胸膜疾病: 

胸膜受到刺激时可产生咳嗽,如各种类型的胸膜炎、气胸、胸膜穿刺等。 

3. 心血管疾病: 

当心臟病合并左心功能不全,引起肺瘀血、肺水肿时;或因右心及体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时;肺泡或支气管内有漏出液或渗出液,刺激肺泡壁、支气管黏膜而引起咳嗽。 

4. 神经精神性因素: 

(1)大脑皮层可以影响咳嗽,人类可以随意控制大脑皮层发出冲动至延髓咳嗽中枢引起咳嗽动作,称随意性咳嗽。相反,人也可以通过大脑皮层抑制咳嗽反射。 

(2)中枢神经病,变影响大脑皮层或延髓呼吸中枢,也可以导致咳嗽;如脑炎等。 

(3)某些精神性因素,如癔病、神经官能症等,也可引起咳嗽。 

5. 药物及理化因素: 

(1)药物:如目前常用的血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂等。 

(2)理化因素:吸入寒冷的空气、灰尘、烟雾等刺激性气体。 

【干咳】 

无痰或痰量甚少。见于急性咽喉炎、急性支气管炎早期,胸膜炎早期,轻症肺结核,吸烟,神经精神因素等。 

【咳嗽,咳痰】 

有较多痰液,常为慢性连续性咳嗽。可见于慢性支气管炎、慢性咽炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核、急性支气管炎后期、肺瘀血、肺水肿等。 

【咳嗽,晨起加重】 

清晨起床时咳嗽加剧,并咳痰,与体位改变有关。常见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核等。 

【咳嗽,夜间发病/加重】 

夜间卧下时出现剧烈咳嗽、及明显咳痰。常见于肺结核、左心功能不全;与体位改变、夜间迷走神经兴奋性增高有关。支气管扩张、肺脓肿等也可出现夜咳,与体位改变有关。 

【骤然咳嗽】 

常见于突然吸入刺激性气体,引起急性咽喉炎;呼吸道异物等。 

【咳嗽,反复发作】 

常见于百日咳、支气管淋巴结结核、气管或支气管分叉部受压(癌肿或淋巴结结核)等,也可见于支气管哮喘、急性左心功能不全等。 

【咳嗽,慢性起病】 

是慢性呼吸系统疾病的特征。 

【咳嗽,嘶哑】 

多见于声带及喉部的病变(炎症、结核、肿瘤、喉返神经麻痹等)。 

【犬吠样咳嗽】 

多见于会厌、喉头疾患、气管受压等。 

【金属音调咳嗽】 

可由纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌等直接压迫气管所致。 

【咳嗽声音低微】 

常见于极度衰弱或声带麻痹的病人。 

【发作性痉挛样咳嗽】 

终末出现鸡鸣样声音,是百日咳的特征。 

【伴随症状与鉴别诊断】 

1. 咳嗽、发热: 

(1)多见于呼吸系统感染,如急、慢性呼吸道感染、肺炎、支气管扩张伴感染、胸膜炎、肺脓肿等。 

(2)呼吸道传染病,如麻疹、白喉、肺结核、流行性感冒等。 

(3)某些结缔组织病及肺部恶性肿瘤等。 

2. 咳嗽、胸痛:往往提示病变累及胸膜,常见于胸膜炎、气胸、肺炎球菌性肺炎、支气管肺癌、纵隔炎、纵隔肿瘤等。 

3. 咳嗽、呼吸困难:见于呼吸道阻塞性疾病,较严重的肺部病变、心功能不全等。如,喉的病变、气管异物、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺瘀血与肺水肿等。 

4. 咳嗽、哮鸣音:是呼吸道痉挛、狭窄或阻塞的征象。常见于支气管哮喘、喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管异物等。也可见于支气管肺癌引起支气管不全阻塞。 

5. 咳嗽、大量脓痰:常见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等。 

6. 咳嗽、咳血:任何呼吸道及心臟疾病,导致呼吸道黏膜的损伤、血管渗血或破裂,均可产生不同程度的咳血。常见的有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、风湿性心臟病二尖瓣狭窄等。 

7. 咳嗽、杵状指:主要见于慢性呼吸系统病变,如支气管扩张、慢性肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。慢性阻塞性肺病偶有发生。 

8. 咳嗽、呕吐:常见于百日咳、慢性咽炎等。 

9. 咳嗽、咳痰、体位改变后加剧:此现象与痰液的引流方向有关。一般病变部位在上方时,利于痰液的引流排出,引起咳嗽、咳痰加剧;常见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核等。 

10. 咳嗽、进食后加剧、痰中带有食物:是食管气管瘘的特征。 

【中医】 

咳嗽是肺气上逆引起的一种症状。古代有“咳”、“嗽”、“咳嗽”之别,临床上此三者并不易分清,可统称之为“咳嗽”。 

《素问·咳论》专门论述咳嗽,并且提出有“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的说法。“咳嗽”往往与上气并称,如《素问·五脏生成》称“咳嗽上气”,《金匮要略》将“咳嗽上气”连称,有时“痰饮咳嗽”连称。《咳嗽要略》、《汉代武威医简》又称“咳逆”、“咳逆上气”。可见汉代之前“咳”、“咳嗽”、“咳逆”同义,并且“咳嗽”与“上气”、“痰饮”二者关系尤为密切,故往往连称。 

《诸病源候论》将“咳嗽”、“上气”、“痰饮”三者明确区分开来,各立专节论述,其中“咳嗽病诸候”凡十五论指出“咳嗽者,肺感于寒,微者则成咳嗽也”,若感于温热之邪者,另立“时气咳嗽候”、“温病咳嗽候”讨论。若为内伤所致者,则有“虚劳咳嗽候”。《素问病机气宜保命集》谓:“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也。嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而为嗽也”。 

【朱氏中医参考值】 

咳嗽:肺征50,表征15;(-60~105) 

【参考文献】 

刘同库主编《临床诊断学》,河南医科大学出版社,2000,P26; 

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