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神经衰弱(神经衰弱症,神劳)

神经衰弱名词解释

                                 神经衰弱 
  
  
  
【概述】【Neurasthenia  Neurasthenia F48.0】

郝伟主编《精神病学·第四版》神经衰弱是1869年美国神经病学家G.Beard提出的。他当时认为神经衰弱是一种原因不明的器质性障碍,主要表现为疲劳、头痛、食欲差以及其他70多个各种各样的躯体和心身症状,其中核心症状是疲劳。ICD-10基于东方国家学者的观点,仍保留了神经衰弱这个诊断类别。神经衰弱大多缓慢起病,症状呈慢性波动性,症状的消长常与心理冲突有关。因此,具有易感素质的个体如果生活中应激事件多,疾病往往波动且病程迁延,难于彻底痊愈。

江开达主编《精神病学》神经衰弱(neurasthenia)是一种以精神易兴奋又易疲劳为特征的神经症,并表现为情绪易激惹、易烦恼、易紧张,还伴有肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。1869年,美国神经病学家George Beard发表了“神经衰弱或神经的衰竭”一文,被公认为是神经衰弱这一诊断名称的首创者。他认为神经衰弱有许多症状,其中的核心症状是疲劳。由于神经衰弱的概念不十分明确,症状包罗万象,这一诊断名称在美国的疾病分类中几经反复,最终匿迹。

我国以及一些东方国家的学者认为,神经衰弱是一个久已存在的临床实体。基于这种观点,ICD-l0仍保留了神经衰弱这个诊断类别。 

据1982年我国12地区精神疾病流行学调查,在15~ 19岁居民中,神经衰弱患病率为13. 03‰,占全部神经症的58.7%,居各类神经症之首。制定了诊断标准之后,较小规模的流行学资料表明,在农村神经衰弱的患病率为9. 48‰,占全部神经症病例的20. 93 %,排位第二,仅次于焦虑性神经症(湖南,1991)。在工业人群中神经衰弱的患病率为14. 76‰,占全部神经症病例的32.02%,居首位,其中女性患病率明显高于男性(湖南,1989)。

国外近10多年来对神经衰弱的研究已大为减少,Sartorius等(1995)做的WHO多中心流调报告,发现神经衰弱的患病率为5. 4%(1.1%~10.5%),但其中2/3的病人同时有较明显的焦虑和抑郁症状。原有数据库资料神经衰弱是以容易疲劳(衰弱)为主要特征的一种神经症,过去很常见,现在因为诊断概念的变化,此病诊断逐渐减少。本病多见于中青年干部和知识分子。指精神容易兴奋、脑力容易疲乏,并常伴有情绪烦恼和一些心理生理症状的精神障碍。这些症状不能归于已存在的躯体疾病、脑器质性病变或某种特定的精神疾病,但病前可存在持久的情绪紧张或精神压力。
 
【病因】

江开达主编《精神病学》神经衰弱的病因和发病机制至今尚无定论。一般认为,个体在易感素质的基础上,承受较大的心理压又不能有效应对时,其精神活动的能量调节机制便受到影响,因而产生神经衰弱症状。素质因素与心理社会因素的病因作用可能呈负相关,即具有较强易感素质的人,在较弱的心理社会因素作用下可能发病,而没有这种易感素质的人,如果心理社会因素过于强烈或持久,也可能患病。   

神经衰弱患者的易感素质主要表现为中枢神经系统的两种特性:①易兴奋性:即患者的反应阈值低、对微弱的刺激都易产生反应,因而敏感、警觉性高。②易消耗性:即患者的能量容易消耗,表现为易疲劳,很难持续的集中注意力和长时间的思考问题。这两种特性是相关的,因为敏感,即使很微弱刺激也能引起反应,所以容易消耗能量,引起疲劳。心理社会因素在神经衰弱的发生中有重要作用。所谓心理因素,主要指患者的个性、认知与检查系统、情感态度与应付方式等;而社会因素则主要包括社会环境、经济状况、生活条件。

后者必须通过前者即心理感受才起作用,所以两者常常联称为心理社会因素。大多数研究发现,工作学习负担过重、人际关系紧张、精神挫折、亲人伤亡均可促使神经衰弱的发生;也有研究发现,神经衰弱患者的个性具有某些特点,如敏感、自卑、多疑、急躁、情绪不稳定。心理社会因素如何导致本病,机制尚不完全明了。一般认为,心理社会因素能否成为致病因素,取决于其性质、强度和持续的时间;更取决于患者的态度和体验,而患者的态度和体验又与他的个性特征、应付方式等密切相关。每时每刻人的精神活动与躯体活动,都需靠能量来维持。能量水平高,人就显得有生气,很活跃;能量水平低,人就显得很衰弱、无精神。当能量消耗到一定水平时,就会感到疲劳。疲劳有效地阻止了精神活动和躯体活动,使人进入休息状态,以利能量的恢复与储存,这具有一种反馈性保护作用。但如果因某种原因使个体的能量无法恢复到正常水平,便会导致神经衰弱的症状。神经衰弱的主要症状是持久的疲劳。引起慢性疲劳的因素除了上述的各种心理社会因素之外,还可能有某些生物学因素的参与,然而这方面的研究较少。

资料 关于神经衰弱的病因,Beard认为与工业化与自由竞争过分紧张有关;后来有人提出,过度紧张本身并不引起神经衰弱,而过度紧张所伴随的情绪是神经衰弱的致病原因;情绪因素之所以致病则与病前素质有关。

中国的资料表明,工作和学习过度紧张、忙乱,休息和睡眠长期不良思想矛盾持久不能解决以及伴随这些因素的思想负担和不愉快情绪是引起神经衰弱最常见的直接原因。少数患者由急性精神创伤所致。有慢性躯体疾病,个性存在缺陷或有精神疾病家族史者,在外界因素影响下较易发病。 

                                 
 
【发病机制】

神经衰弱起病缓慢,各种长期存在的内心冲突和心情紧张等精神因素,均可引起病人焦虑紧张的心理反应。健康人在同样条件下也可产生这种反应,但是暂时的,情况改善后,反应就会消失。神经质的人因有易感因素质,引起的心理反应较为强烈而持久,即使精神因素已消除,症状仍持续存在,导致神经衰弱。神经衰弱时,兴奋和抑制过程平衡失调。

首先是内抑制过程减弱,引起兴奋过程相对增高,大脑皮质细胞的能量物质大量消耗,使兴奋过程容易出现衰竭状态的病理生理特征,即"兴奋衰竭"。为了防止大脑皮质细胞能量过度耗损,即出现保护性抑制。另外,生物学阴性反应学说认为:人在日常生活中,如果处境顺利及愿望满足,则各系统的生理活动处于协调状态,情绪愉快,精力充沛,虽经过度疲劳也易于恢复;如处于逆境,愿望遭受挫折,或两种动机的矛盾不能合理解决,就会出现焦虑、烦躁、失眠、疲乏及自主神经功能紊乱症状,从而产生神经衰弱。
 
【临床表现】

郝伟主编《精神病学·第四版》

(一)脑功能衰弱的症状:是神经衰弱的常见症状,包括精神易兴奋与易疲劳。易兴奋主要表现为联想与回忆增多且杂乱,思维内容倾向于兜圈子重复,杂乱无意义,使人感到苦恼。病人的注意力不能集中在或专注于某一主题,病人感到"脑子乱极了"。而且,外界的无关刺激也易转移患者的注意。精神易疲劳作为Beard神经衰弱概念中的核心症状,至今仍是神经衰弱病人的主要特征。神经衰弱病人的疲劳是一种脑功能调节系统功能紊乱所致的疲劳,由于常常伴有情绪症状,有学者称之为情绪性疲劳。它有几个特点:

1.疲劳常伴有不良心境:如烦恼、紧张,甚至苦闷、压抑感。休息不能缓解:服用滋补品也无效,但随着心境的恢复而消失;

2.疲劳常有情境性:如一个大学生病人诉述他看业务书就打呵欠,眼睛看着书,脑子里却杂乱无章,昏沉沉的;但与人聊天或看喜爱的电视节目却兴趣盎然,精神很好,没有疲劳的感觉;

3.疲劳常有弥散性:神经衰弱病人往往干什么都觉得累,除非是做自己喜爱做而且能胜任的事情;

4.疲劳不伴有欲望与动机的减退:神经衰弱的病人其疲劳乏力不似抑郁症病人的疲劳,其欲望与动机不但没有减退,反而苦于"力不从心"或"心有余而力不足",他们为自己因病而不能实现自己的抱负而感到苦恼。在感到疲劳的同时往往伴有精神的易兴奋,欲念十分活跃;

5.以精神疲劳为主:神经衰弱的患者以精神疲劳为核心症状,不一定伴有躯体的疲劳。

(二)情绪症状:神经衰弱的情绪症状主要为烦恼,易激惹与紧张。这些情绪在健康人中也可见到,一般认为这些情绪症状必须具备下述三个特点才算病态:

1.病人感到痛苦而求助;

2.病人感到难以自控;

3.情绪的强度及持续时间与生活事件或处境不相称,如整天为一点鸡毛蒜皮的小事而烦恼。其他的情绪症状如焦虑、抑郁在神经衰弱的病人中程度较轻,不持久,有些神经衰弱病人可以完全没有抑郁情绪。

(三)心理生理症状:神经衰弱病人常常有大量的躯体不适症状,经各种检查找不到病理性改变的证据。这些症状实际上是一种生理功能的障碍,多与病人的心理状态有关。

1.最常见的有睡眠障碍与紧张性头痛。神经衰弱的睡眠障碍最多见为入睡困难与易惊醒。

2.另一种常见的心理生理症状就是紧张性头痛。最典型的描述是"头部像有一个紧箍咒,头脑发胀",紧张性头痛往往持续存在,但程度不严重,无明显的部位,似乎整个头部都不适。并可伴有头昏。典型的描述是"整天头昏昏沉沉;云里雾里的",这种头昏不同于头晕,患者并无眩晕感,只是感到思维不清晰,不敏捷,"渴望有一种水洗后的感觉"。

江开达主编《精神病学》神经衰弱的临床表现主要有以下三个方面:

(一)精神易兴奋、脑力和体力易疲劳:由于兴奋阈值低,患者的精神活动极易发动,周围一些轻微的、甚至是无关的刺激也能引起患者较强烈的或较持久的反应,因而患者的注意力容易分散,不由自主的联想和回忆增多,精力很难集中。引起兴奋反应的刺激并不都很强烈,也不一定都是不愉快的事情,但无法平息的无谓联想却令人痛苦。由于患者的非指向性思维长期处于活跃、兴奋状态,大脑无法得到必要的、充分的松弛和休息,于是脑力容易疲劳。感到脑子反应迟钝、记忆力减退、思维不清晰、思考效率下降。同时患者也感到疲乏、困倦、全身无力等躯体疲劳症状,即使适当休息或消遣娱乐之后仍难以恢复。

(二)情绪症状:患者可能会出现焦虑或抑郁症状,但不突出,也不持久。神经衰弱突出的情绪症状是易激惹、易烦恼和易紧张。由于情绪启动阈值降低,再加上情绪自制力减弱,患者显得易激惹,例如稍受到刺激便易发怒,发怒之后又易后悔;看书看戏易伤感,动不动就热泪盈眶;易感委屈;遇到不平之事、不正之风易感愤慨,是可忍孰不可忍;易烦恼,即思绪剪不断、理还乱,觉得人人都不顺眼,事事都不顺心;易紧张是指不必要的担心和不安,总觉得处境不妙,形势紧迫、咄咄逼人。

(三)心理生理症状:指心理因素引起的某些生理障碍。如紧张性疼痛,患者觉得头重、头胀、头痛、头部紧箍感,或颈部、腰背部不适和酸痛。睡眠障碍如入睡困难、睡眠不深、自觉多梦、睡后不解乏,或者本来睡眠尚可,但总担心失眠或总觉得没有入睡。常常是睡眠节律紊乱,该醒时昏昏欲睡,该睡时则头脑清醒。其他的心理生理症状还包括耳鸣、心慌、胸闷、消化不良、尿频、多汗、阳痿或月经不调等。

资料 临床表现有头昏、头痛、失眠、健忘、注意力不易集中、焦虑、紧张、烦躁、疲乏、工作效率降低、怕光、怕声、耳鸣、全身不适和精神萎靡等,可伴有自主神经及性功能障碍。患者诉述的症状范围很广,常不厌其详地对医生倾诉。归纳起来常见的症状有以下几方面:

(一)衰弱症状:稍一活动,甚至早上起床后尚未开始活动就感到脑力和体力都十分不足,感到疲乏;工作或阅读时注意力不易持续集中;记忆力差;但对有兴趣的活动精力较好。

(二)兴奋症状:有些病人表现容易兴奋、容易激动;不能忍受通常的声、光刺激,往往因为一般的喧闹而烦恼或发脾气。但这类症状一般都不严重到影响社会生活的程度。

(三)睡眠障碍:白昼困倦欲睡,夜间则不易入睡、多梦、易醒,经常服安眠药。

(四)其他躯体症状:最常见为头昏、头痛、肌肉酸痛,夜间失眠后这些症状更重。

(五)继发性焦虑:神经衰弱是比较迁延的疾病,患者常因上述症状长期不愈而焦虑,甚至产生继发的疑病或抑郁症状。诱发因素明显而又能及时获得治疗者,病程较短;个性或遗传因素较明显者病程长。但病程无论多长,病情一般都维持在某一水平而不发生进行性恶化。

除神经衰弱外,也可由感染、脑外伤、脑血管病、中毒、药物、躯体疾病、内分泌障碍、营养不良、疲乏等引起,亦可为抑郁症或精神分裂症的早期表现。慢性中毒、慢性传染病、贫血、甲状腺功能亢进症、脑外伤、脑肿瘤、脑膜炎、脑萎缩、脑血管疾病等,均可导致大脑皮质功能减弱,内抑制过程减弱,从而出现神经衰弱综合征。
 
【诊断】

郝伟主编《精神病学·第四版》根据神经衰弱的临床表现,做出诊断并不困难。但由于神经衰弱症状的特异性差,几乎可见于所有的精神疾病与许多躯体疾病,一般来说,按照等级诊断的原则,只有排除其他神经症的诊断,方能诊断本症。

江开达主编《精神病学》鉴于神经衰弱在国际上尚有争议,在我国也曾长期出现过诊断扩大化的倾向,更由于其症状的非特异性,因此在诊断时应谨慎,关键是要排除可以出现神经衰弱症状的所有的躯体疾病和其他精神障碍。否则,只能诊断为神经衰弱综合征。

(一)符合神经症性障碍的共同特征。

(二)以脑功能衰弱症状为主要临床相,至少有下述症状的三项:

1.衰弱症状:如脑力易疲乏,感到没有精力和脑力迟钝,注意力不集中或不能持久,感到记忆差,工作效率下降,体力亦易疲劳;

2.兴奋症状:容易精神兴奋,表现为回忆和联想增多且控制不住,兴奋伴有不快感而没有言语动作增多;

3.情绪症状:易激惹、易烦恼、易紧张,虽可伴有轻度的焦虑或抑郁,但在病程中不占主导地位;

4.紧张性疼痛:紧张性头痛或肢体肌肉酸痛; 

5.睡眠障碍:如入睡困难或为“多梦”所苦,醒后感到不解乏,睡眠感丧失(实际已睡,自感未睡),睡眠觉醒节律紊乱(夜间不眠,白天打磕睡)。

(三)不符合其他任何一种神经症的诊断标准。

(一)症状学标准:至少应具备以下五项中的三项:

1. 衰弱症状:如精神疲乏、脑力迟钝、注意力难以集中、记忆困难、工作或学习不能持久、效率减低。

2. 兴奋症状:工作或学习用脑均可引起精神兴奋;回忆及联想增多,控制不住;可对声光敏感,但并不表现为言语运动增多。

3. 情绪症状:易烦恼、易激惹;也可表现为工作、学习效率下降或精力不足而焦急、苦恼。但并无广泛的焦虑或原因不明的心境低沉。

4. 紧张性疼痛:如紧张性头痛、紧张性肌肉疼痛。

5. 睡眠障碍:如入睡困难、多梦、易醒、醒后不解乏等。

(二)严重程度标准:使患者工作、学习效率下降,或主动就医。

(三)病程标准:病程至少3个月;症状常有波动,用脑后加重,休息后减轻。

(四)应排除下列疾病:

1. 躯体疾病或脑器质性病变。

2. 药物中毒。

3. 颅脑外伤后综合征。

4. 疲劳综合征(由过度疲劳引起的头昏、无为、注意力涣散等症状,经过休息,即可恢复)。

5. 适应反应。

6. 精神分裂症。

7. 抑郁症。

8. 其它神经症性障碍。

9. 心理因素引起的生理障碍。 
 
【鉴别诊断】

郝伟主编《精神病学·第四版》

(一)恶劣心境障碍:恶劣心境障碍又称抑郁性神经症,是一种以持久的(病程至少2年)心境低落状态为特征的疾病。恶劣心境障碍的症状常伴有焦虑、疲劳、躯体不适感和睡眠障碍,随生活中的心理冲突而波动。重要鉴别点是有无抑郁心境。医生对有疲劳、烦恼、躯体不适如头痛、失眠的病人,应仔细了解病人有无持久的抑郁心境。确无抑郁心境或抑郁很轻或不持久,则考虑神经衰弱的诊断。

(二)焦虑症:焦虑症的紧张性头痛与失眠易被误诊为神经衰弱。鉴别之处是:神经衰弱最基本的特征是脑力活动减弱、注意力不集中、记忆力差、易兴奋又易疲劳,情绪症状多为烦恼与紧张,焦虑少见或程度很轻;而焦虑症突出的是焦虑体验,即一种缺乏明确对象和具体内容的忐忑不安。

(三)CFS:神经衰弱的主要表现为慢性疲劳。美国自DSM-Ⅲ中神经衰弱这一诊断标准取消后,CFS的诊断日渐流行。CFS主要是指患者出现持续或反复发作性的疲劳,卧床休息也不能缓解,每日活动因此而减少50%以上,而且伴有许多的躯体症状,甚至包括低热、畏寒等。

目前对CFS的病因争论不休,主要围绕在心理学因素与免疫学因素两大方面。许多学者认为,CFS就是神经衰弱,这是一种诊断名称的更迭而非疾病本身的消长。

江开达主编《精神病学》神经衰弱的症状可见于许多躯体疾病和精神疾病,此时,不能诊断为神经衰弱,只可诊断为神经衰弱综合征。神经衰弱综合征常见于各种慢性传染病的发病初期或恢复期;慢性铅、汞中毒;高血压、消化性溃疡、慢性肝肾疾病;贫血、营养不良;内分泌疾病;五官科疾病;脑动脉硬化、脑外伤、颅内肿瘤等脑部疾病。与神经衰弱的鉴别主要依据病史、体征、实验室检查以及某些特殊的检查。

神经衰弱还应与下列疾病相鉴别:

(一)抑郁症:抑郁症患者以心境低落为主要特征,表现为兴趣缺乏、自我评价过低、精神运动性迟滞,早醒、食欲不振、性欲减退,有想死的念头或行为。情绪可从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵状态。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。神经衰弱虽然也可出现抑郁症状,但通常是轻微的、继发的、不占主导地位,可资鉴别。

(二)焦虑性障碍:神经衰弱以易兴奋、易疲劳为主要表现,情绪症状多为烦恼与紧张,即使出现焦虑,程度也很轻。而焦虑性障碍有突出的病理优势情绪即焦虑体验,这是一种缺乏明确对象和具体内容的忐忑不安,惶惶不可终日,有如大祸临头。同时焦虑患者伴有明显的自主神经功能失调及运动性不安。

(三)精神分裂症:精神分裂症早期可以出现神经衰弱症状,但患者痛苦感不强烈,自知力不充分。随着患者感知、思维、情感、行为等多方面障碍的日渐暴露,鉴别不难。
 
【治疗】

                                      

郝伟主编《精神病学·第四版》

(一)心理治疗:

1.认知疗法:神经衰弱大多可找到一些心理冲突的原因,而心理冲突的产生除与外界因素有关外,也与患者的易感素质有关。因此,促进患者的认知转变,尤其是帮助患者调整对生活的期望,减轻现实生活中的精神压力,往往有事半功倍的效果。

2.放松疗法:神经衰弱的患者大多有紧张的情绪,也可伴有紧张性头痛,失眠等。各种放松方法,包括气功、瑜珈术、生物反馈训练,均可使患者放松、缓解紧张,有一定的效果。

3.森田疗法:神经衰弱的患者,部分具有疑病素质,但求生欲望强烈。森田疗法建设性地利用这一精神活力,把注意点从自身引向外界,以消除患者对自身感觉的过分关注,往往对消除症状有一定效果。

(二)药物治疗:尽管目前市场上有数十种药物尤其是中成药,均自称对神经衰弱有特效,但至今为止尚未发现哪一种药物有独特的疗效。药物治疗一般根据患者症状的特点选择抗焦虑剂为主;如果疲劳症状明显,则以兴奋剂和促脑代谢剂为主,或者白天给患者服振奋剂,晚上用安定剂以调节其紊乱的生物节律。一般说来,抗焦虑剂可改善病人紧张的情绪,减轻激惹的水平,也可使肌肉放松,消除一些躯体不适感。但抗焦虑剂只有短期使用才有较好的效果,长期服用不仅疗效不显,还易产生药物依赖。振奋剂对疲劳症状也有一定疗效。促脑代谢剂疗效不确定。

(三)其他:体育锻炼,工娱疗法,到风光秀丽之处旅游,疗养,也不失为一种摆脱烦恼处境、改善紧张状态的好办法,对于缓解病人的精神压力与紧张有些效果。不过,神经衰弱的根治,最终在于对能量与疲劳的生理病理机制的阐明。

江开达主编《精神病学》

(一)药物治疗:根据患者的症状,可酌情使用抗焦虑药、抗抑郁药、精神激活药、镇静药、止痛药和促脑代谢药。如果兴奋症状明显,以用抗焦虑药或镇静药为主;如果衰弱症状明显,以用精神激活药和促脑代谢药为主;如果白天萎靡不振,夜里却浮想联翩,则可白天用精神激活药,晚上用镇静药,促其恢复正常的生物节律。中成药可适当选用。

(二)心理治疗:

1.认知疗法:神经衰弱患者病前多有一些心理因素,精神刺激虽不算严重,但可能由于患者的过度引申、极端思考或任意推断等形成错误认知,从而导致较明显的内心冲突。矫正患者的认知,往往有釜底抽薪的效果。

2.森田疗法:神经衰弱患者,部分具有疑病素质,其求生欲望强烈。森田疗法建设性地利用这一精神活力,把注意点从自身引向外界,以消除症状、适应环境。

3.放松疗法:神经衰弱患者大多伴有失眠、紧张性疼痛,各种放松疗法,包括生物反馈、静气功、瑜珈术,均有一定效用。

(三)其他:如体育锻炼、工娱疗法及各种方法的综合实施,也有一定疗效。原有数据库资料主要采取心理治疗、药物治疗和物理治疗等综合措施;配合合理的生活作息制度和体育锻炼,常可获得较好效果。

(一)心理治疗的目的在于指导患者分析其起病的原因,并设法去除,使患者了解疾病的性质,解除其疑虑,让患者掌握疾病的规律和治疗对策,以增强与疾病作斗争的信心。

(二)抗焦虑药物常可减轻患者焦虑紧张情绪,可选用安定或利眠宁等,睡眠障碍明显的患者。可睡前加用催眠药物,如硝西泮、三唑仑或水合氯醛等。这些药物可交替使用,不宜长期服用。

(三)物理疗法可用于头痛或失眠等症状显著的患者,以减轻症状。胰岛素低血糖治疗,对厌食、消瘦、焦虑等症状明显的患者,有一定的效果。中药和针灸,可按照辨证施治的原则选方。
 
【预后】

江开达主编《精神病学》神经衰弱通常是慢性起病。也有急性或亚急性起病的,如在一次较大的生活事件发生之后,很快出现神经衰弱症状。如果起病急、心因明显、治疗得当,预后较好。其余的患者症状波动呈慢性迁延性病程,症状的波动往往与患者的精神压力和处境有关。一项追踪8年的研究发现,40例神经衰弱患者中有25例在3年内痊愈,5例症状迁延。另有5例出现精神分裂症状,2例呈焦虑状态,3例呈抑郁状态,其中1例死亡(湖南,2001)。
 
【参考文献】

郝伟主编《精神病学·第四版》,人民卫生出版社,2001,P135

江开达主编《精神病学》,人民卫生出版社,2005,P163


 

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