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胃溃疡(gastric ulcer,GU)

胃溃疡名词解释

     胃溃疡   

袁孟彪编《医师速查·内科速查-第一册》是一种常见的慢性胃肠道疾病,主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性疾病,因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关,故名。但凡与胃液接触的消化道,如食管下端、胃-空肠吻合口附近,及含有异位胃粘膜的Meckel憩室均可发生溃疡,胃溃疡的发生较十二指肠溃疡低,两者均好发于男性。胃溃疡常见于中老年患者。年龄高峰在50-60岁。十二指肠球部溃疡好发于中青年。秋冬和冬春之交时期,溃疡的发病率远比夏季高。

彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》消化性溃疡是一种具有反复发作倾向的慢性胃肠道疾病,因溃疡的形成和发展与胃液中胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关,故称为消化性溃疡。本病多发于十二指肠和胃(约98%),故又称为胃、十二指肠溃疡。消化性溃疡是一种全球性多发病,有人根据X线检查和尸体解剖资料分析,估计其总发病率可能占总人口的10%-12%。

目前,消化性溃疡的发病呈""四多""趋势,即十二指肠溃疡多于胃溃疡;男性发病多于女性(十二指肠溃疡发病率男女之比约为4-5:1,胃溃疡发病率男女之比约为2:1);青壮年发病较多;工人发病较多。根据胃镜下溃疡面的特点,可将消化性溃疡分为三期,即A期(活动期)、H期(愈合期)、S期(瘢痕期)。

关于本病的发生,曾有过各种各样的学说,但至今仍占主导地位的是""天平学说""。该学说认为,消化性溃疡的发病源于机体正常攻防机制的失衡,攻击因子的相对增强或防御因子的相对减弱均为可导致本病的发生。其中攻击因子包括胃酸、胃蛋白酶、某些药物、酒精、氧自由基、幽门螺杆菌(HP)等;防御因子包括粘膜屏障、粘膜血流、HCO3-分泌、前列腺素、表皮生长因子等。一般而言,十二指肠溃疡的发病以攻击因子的作用为主,胃溃疡发病则以防御功能的减弱为主。

本病若不及时有效治疗,常可反复发作,或导致上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等并发症的发生。原有数据库资料消化性溃疡主要指发生于胃及十二指肠的慢性溃疡,是一多发病、常见病。其临床特点为慢性过程,周期发作,中上腹节律性疼痛。消化性溃疡多发生于胃和十二指肠。本病多发生于青壮年。

□资料  尚未完全阐明,已知正常人致溃疡因素和抗溃疡的保护因素之间处于以后者占优势的平衡状态。如果致溃疡因素增加或(和)抗溃疡保护因素削弱,则可发生消化性溃疡。此平衡如长期破坏,溃疡便成为慢性。目前认为胃溃疡的形成因素较多着重于胃粘膜屏障的削弱和胃泌素分泌的增加,而十二指肠渍疡的形成因素则较多着重于壁细胞总体的增大。

此外,消化性溃疡和遗传、血型也有一定关系:患者家族中发病率高于一般人;O型血者,特别是血型物质非分泌者的十二指肠溃疡发病率高于正常人。1982年Marshall等从人体胃粘膜活检标本培养出幽门螺旋菌(heilico-lacterpylori,HP),结合胃镜检查,提出该菌与胃炎和消化性溃疡的发病关系密切,引起了医学界的关注,经过10年来研究,已确认幽门螺旋菌感染是引起溃疡病的重要因素。

□ 临床表现

彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》

(一)症状:

1.上腹痛:为消化性溃疡的主要症状。可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛,或仅为饥饿样不适感。发作时上腹痛多呈节律性,其中十二指肠溃疡常于餐后2-4小时发作,进餐后缓解,约半数尚有午夜痛;胃溃疡约在餐后1/2-1小时出现,下次餐前自行消失,少数病人也可出现午夜痛。溃疡疼痛的发作呈周期性,与缓解期相互交替,且多于秋冬或冬春之交发病,可因不良情绪或服用消炎药物诱发。

2.其它症状:部分患者仅表现为上腹部隐痛不适,或伴胀满、厌食、嗳气、泛酸、呕恶、困倦等症状,多见于胃溃疡。

(二)体征:本病发作时剑突下可有一固定而局限的压痛点;缓解期无明显体征。

袁孟彪编《医师速查·内科速查-第一册》消化性溃疡有下列特点:

①慢性过程,病史可达几年甚至十几年。②发作呈周期性,与缓解期相互交替。③发作时上腹痛呈节律性。

(一)疼痛的部位和性质 常位于上腹中部、偏左或偏右。十二指肠球后的溃疡可出现在右上腹和脐的右侧。胃体和贲门下溃疡呈现左前胸下部或左上腹部疼痛。十二指肠球后溃疡以后背部疼痛为主。疼痛呈隐痛、钝痛、烧灼样痛和胀痛。范围局限,疼痛不剧烈。

(二)疼痛的节律性:十二指肠溃疡疼痛常在两餐之间和夜间出现,进食后可以减轻。胃溃疡疼痛多出现于餐后1h左右,在下次餐前自行消失,其节律性不如十二指肠溃疡明显,夜间疼痛也比十二指肠溃疡轻和少见。

(三)疼痛的周期性:疼痛持续数日、数周或数月后,继以数月乃至数年的缓解,而后又复发。一年四季均可复发,以春初、秋末气温较冷时更为多见。

(四)消化不良的症状:上腹饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、食欲减退等。

(五)全身症状:贫血、体重减轻。

(六)固定压痛点:胃溃疡在剑突下正中偏左,十二指肠在剑突下正中偏右。   

袁孟彪编《医师速查·内科速查-第一册》

(一)上消化道出血:为溃疡病的最常见并发症,约20%-30%的患者发生出血,约10%-15%的溃疡病患者为其首发临床表现。

(二)穿孔:溃疡病灶向深度发展可以穿透胃或十二指肠壁而并发穿孔,以往约5%-15%的溃疡病患者发生穿孔,近几年有所下降。

(三)幽门梗阻:以前大约有5%-10%患者并发穿孔,十二指肠球部溃疡约占80%,其次则为幽门管或幽门前溃疡。

(四)癌变:胃溃疡癌变发生于溃疡边缘,癌变率估计在1%以下。十二指肠球部溃疡很少发生癌变。

□ 辅助检查

袁孟彪编《医师速查·内科速查-第一册》

(一)X线气-钡双重对比造影:可发现直接征象龛影,或局部痉挛、激惹,周围的粘膜皱襞向溃疡集中或十二指肠球部变形等间接征象。

(二)胃镜检查和粘膜活检:是目前诊断溃疡病的最优方法,通过粘膜活检组织检查鉴别良性或恶性溃疡,亦可检出有无幽门螺杆菌感染。

(三)胃酸测定:十二指肠溃疡患者的基础胃酸分泌量和最大胃酸排出量高于正常人。最后确诊依靠X线检查和内镜检查。

彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》

(一)实验室检查:

1.胃液分析:多采用五肽胃泌素刺激法。胃溃疡患者胃酸分泌正常或稍低;十二指肠溃疡患者常有胃酸分泌过高(可见于1/4-1/3病例),以基础分泌(BAO)和最大酸分泌(MAO)最明显。

2.幽门螺杆菌检查:消化性溃疡多与此菌感染有关(特别是十二指肠溃疡),故应列为常规检查。方法有:胃镜检查前可预作13C-尿素呼气试验,或测血中抗HP抗体;胃镜检查时可取活检标本进行快速尿素酶试验、微氧环境下培养、Giemsa或特殊染色后寻找HP等。

3.粪潜血试验:结果阳性者提示活动性溃疡伴少量渗血。如胃溃疡患者持续阳性,应警惕癌肿的可能性。

(二)X线钡餐检查:溃疡的X线征象有两种:直接征象为龛影;间接征象包括胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等。后者只提示但不能确诊有溃疡。

(三)胃镜检查:胃镜检查对消化性溃疡有确诊价值。它不仅可对溃疡的部位、大小、深浅、性质等做出判断,还可发现伴随溃疡的胃炎和十二指肠炎。胃镜检查时应常规对溃疡边缘及邻近粘膜作多处活检。

高世明编《现代医院诊疗常规》

(一)常有慢性、周期性及节律性上腹部疼痛。球部溃疡多以空腹痛、饥饿痛为主,进食后缓解。胃溃疡多为餐后痛,疼痛在餐后半小时发作,1-2小时缓解。疼痛可因气候变化,劳累,精神紧张,不良情绪以及进食对胃有刺激的食物、药物诱发。

(二)部分病人无典型疼痛,仅表现上腹胀满,食欲不振,嗳气,反酸,恶心,呕吐等消化不良症状。

(三)活动期上腹部轻压痛,缓解期无体征。

(四)大便隐血试验:溃疡活动期阳性,治疗后2周内阴转。

(五)X线钡餐检查:胃和球部的腔外龛影为此病的直接征象,是诊断的可靠依据。另十二指肠球部激惹、变形,胃大弯侧痉挛性切迹为间接征象,供诊断时参考。

(六)纤维胃镜检查加粘膜活检:有确诊价值。镜下直视溃疡部位、大小、形态、有无出血,同时在溃疡边缘多处活检,可从组织病理上鉴别良恶性溃疡,还可检测有无幽门螺杆菌(H.pylori)感染。

(七)并发症:穿孔、出血、幽门梗阻,胃溃疡癌变。

彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》

(一)临床诊断依据:

1.慢性病程,周期性发作,常与季节变化、精神因素、饮食不当有关,或有长期服用能致溃疡的药物如阿斯匹林等病史。

2.上腹隐痛、灼痛或钝痛,服碱性药物后缓解。疼痛呈节律性,常伴泛酸、嗳气。

3.基础泌酸量及最大泌酸量测定有助于本病的诊断。胃溃疡者最大泌酸量正常或稍低,游离酸缺乏;十二指肠溃疡者最大泌酸量增高。

4.溃疡活动期患者大便潜血阳性。

5.X线钡餐检查可见龛影及胃粘膜皱襞集中等直接征象。或出现单纯局部压痛、激惹或变形等间接征象。

6.胃镜检查可见胃或十二指肠球部、球后部有圆形或椭圆形、底部平整、边缘整齐的溃疡。

(二)病原学诊断依据:

1.13C-尿素呼气试验结果阳性,或ELISA法检测血中抗HP抗体阳性。2.胃粘膜活检标本快速尿素酶试验阳性。

3.胃粘膜活检标本微氧环境下培养可见HP生长。4.胃粘膜活检标本组织切片经Giemsa染色或Warthin-Starry等特殊染色后可发现HP。

(三)确诊条件:

1.具备临床诊断指标中1、2、5三项或2、6两项者,可诊断为胃或十二指肠球部溃疡。

2.同时具备病原学诊断指标3项者,可诊断为HP相关性消化性溃疡。

(四)分期诊断:根据胃镜下溃疡面的特点,可将消化性溃疡分为三期。

1.活动期(A期):溃疡面为灰白色或褐色苔膜覆盖,边缘肿胀,色泽红润,光滑而柔软。

2.愈合期(H期):苔膜变薄,溃疡面缩小,其周围可见粘膜上皮再生的红晕;或溃疡面几乎消失,其上有极少的薄苔。3.瘢痕期(S期):溃疡面白苔已消失,变成红色充血的瘢痕;或中央充血已消失,溃疡完全愈合成白色瘢痕,可见皱襞集中。

彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》

(一)功能性消化不良:多见于年轻妇女。有时症状酷似消化性溃疡,并有胃肌张力的减退,表现为餐后上腹饱胀、嗳气、泛酸、恶心、无食欲。X线和胃镜检查可完全正常,或仅有轻度胃炎。

(二)慢性胃炎:其表现有时与溃疡相仿。胃酸检查有助于鉴别(萎缩性胃炎往往胃酸少或缺乏,溃疡则正常或较高),难以鉴别时必须行胃镜检查,此法可对慢性胃炎作出明确判断。

(三)胃泌素瘤:亦称Zollinger-Ellison综合征,是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致。肿瘤常1cm,生长慢,半数为恶性。大量胃泌素可刺激壁细胞引起增生,分泌大量胃酸,使上消化道经常处于高酸环境,导致在十二指肠降段、横段或空肠近段等不典型部位发生多发性溃疡。这种溃疡易并发出血、穿孔,且比较难治。X线钡餐检查显示在不典型部位有多发性穿透性溃疡,胃液分析有过高胃酸分泌,空腹血清胃泌素常>500pg/ml。

(四)癌性溃疡:多见于中年以上,病史较短,呈进行性发展。可有上腹包块,全身情况较差。一般内科治疗无效。大便潜血常持续阳性;胃液分析多缺酸;X线钡餐检查及胃镜检查可对晚期胃癌作出明确诊断,早期胃癌的胃镜表现较易与良性溃疡混淆,活检可帮助鉴别。< 治疗

袁孟彪编《医师速查·内科速查-第一册》治疗的目的在于清除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。

(一)一般治疗:避免过劳和精神紧张,生活力求规律。注意饮食卫生、少量多餐易消化食物,戒酒、烟、茶,避免对胃有刺激的药物。

(二)药物治疗:

1.碱性抗酸药:如碳酸氢钠、氢氧化铝、氢氧化镁等。目前多用氢氧化铝和氢氧化镁按不同比例的混合物。含铝较多时常导致便秘,含镁较多时可引起腹泻。用法,每日餐后1h和3h及睡前各服1次。

2.抗胆碱能药物:每次口服剂量为:阿托品,0.3-0.5mg,颠茄,10mg,普鲁本辛,15mg,波尔定,4mg。每天口服3-4次。以刚能引起口干的剂量为治疗量。不良反应有口干、心悸、排尿困难等。临床上此类药物应用较少。

3.H2受体拮抗剂:每日用量为西咪替丁,800mg,雷尼替丁,300mg,法莫替丁,40mg,尼沙替丁,300mg,罗沙替丁,300mg。西咪替丁,分3-4次,口服,雷尼替丁、法莫替丁、尼沙替丁、罗沙替丁,2次口服,近年有人主张睡前1次口服。不良反应发生率低于3%,常见有白细胞减少、血清转氨酶升高、男性性功能障碍和乳房增大,以及神经精神症状,如困倦、迟钝、定向障碍、幻觉和躁动等。

4.质子泵抑制剂:是当前抑酸作用最强的新颖抑酸药物。用法:奥美拉唑,20mg,每天1次。对肝细胞微粒体的P450氧化酶有抑制作用。兰索拉唑,30mg,每天1次。短期服用没有明显的不良反应。

5.粘膜保护剂:硫糖铝,每次1g,每日4次,三餐前口服,晚间睡前再服1次。不良反应较小,发生率大约3%,有便秘、低磷血症。肾功能衰竭者慎用。胶体次枸橼酸铋,常用量为每次120mg,每日4次或每次240mg,每日2次,不良反应很少,短期应用,患者除了舌和粪便发黑外,很少出现明显的不良反应。目前用于临床的还有果胶铋等。

6.前列腺素:米索前列醇常用量每次200μg,每日4次,以4周为1个疗程,主要不良反应为腹泻、发生率约为6%-10%,孕妇忌服。

7.胃肠动力药:胃复安,10mg,吗丁啉,10mg,西沙比利,5-10mg,各每日3次,饭前半小时口服。8.胃泌素受体拮抗剂:丙谷胺,每次0.4g,每天口服2-4次。

(三)手术治疗:对溃疡性急性穿孔、幽门梗阻、溃疡出血内科保守治疗无效、慢性胃溃疡癌变应考虑手术治疗。

高世明编《现代医院诊疗常规》

(一)一般治疗:生活规律,避免劳累和精神紧张,不进食对胃有刺激的食物和药物,戒烟酒。活动期少食多餐,可进半流质或软食。

(二)药物治疗:

1.降低对粘膜侵袭力的药物:

(1)H2受体拮抗剂:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,主要适用于十二指肠球部溃疡。疗程:球部溃疡6-8周,胃溃疡8-12周,反复发作者可服维持量(减半量),疗程1年。

(2)质子泵抑制剂:奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑。主要用于球部溃疡,效果优于H2RA。疗程:球部溃疡4-6周,胃溃疡8-10周。

2.增加粘膜防御力的药物:硫糖铝、胶体次枸橼酸铋,主要适用于胃溃疡,对球部溃疡也有效。疗程8-12周。

3.消灭幽门螺杆菌(HP)的药物:根除HP后可显著减少十二指肠球部溃疡复发。故对HP感染者,应给予抗HP治疗。

(三)外科治疗的手术指征:

1.大量出血,内科紧急止血无效者。2.急性穿孔。3.器质性幽门梗阻。

4.胃溃疡疑有癌变。5.内科正规治疗无效的顽固性溃疡。

彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》

(一)一般治疗:生活规律,劳逸结合,避免过度劳累和精神紧张;进餐要定时,避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料;戒烟酒;慎用非甾体消炎药(NSAID)。

(二)抑制胃酸的药物:

1.H2受体拮抗剂:能阻止组胺与其H2受体相结合,使壁细胞胃酸分泌减少。常用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等药物。用量分别为每日800mg、300mg、40mg,分2-3次口服或夜间1次服用。十二指肠溃疡疗程为4~8周,胃溃疡则为8-12周。

2.质子泵阻滞剂:可阻断壁细胞分泌酸的最后一个环节棗其微泌管膜上的质子泵(H+-K+-ATP酶),强烈抑制胃酸分泌。常用奥美拉唑,20-40mg,每日1次,口服。2-4周为1疗程。3.制酸剂:可中和胃酸。铝制剂或能刺激前列腺素的合成和促进粘膜的修复。现常用氢氧化铝凝胶,10-15ml,每日3~4次,口服,病情较重时剂量可加倍。

3.增强粘膜防御力药物的应用:

(1)胶体次枸橼酸铋(CBS):可在酸性环境中与溃疡面渗出的蛋白质相结合,形成一层保护膜覆盖溃疡;并有促进上皮重建、增强粘液-HCO3-屏障及杀灭HP的作用。用量为每次120mg,每日4次,餐前服用。8周为1疗程。

(2)硫糖铝:在酸性环境下,能离子化而形成硫酸蔗糖复合阴离子,聚合成带负电的不溶性胶体,与溃疡面上带阳电的渗出蛋白质结合,形成一层保护膜;并有促进内生前列腺素的合成及减弱氧自由基脂质过氧化反应的作用。每次1.0g,每日3-4次,口服。

(3)前列腺素:具有粘膜保护作用,可防止NSAID对胃粘膜的损伤。可选用米索前列醇,200μg,每日4次,或恩前列素35μg,每日2次口服。4~8周为1疗程。

4.抗HP治疗:可杀灭或抑制HP,促进溃疡愈合,减少溃疡复发。常选用羟氨苄青霉素,500mg,每日4次,口服;甲硝唑,400mg,每日3次,口服;或呋喃唑酮,100mg,每日3-4次,口服。一般2周为1疗程。

彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》

(一)病史分析对消化性溃疡的诊断有重要意义。根据慢性病程、周期性发作及节律性疼痛,一般可作出初步诊断。

(二)胃液分析因所得胃酸值与正常人多有重迭,现已不作常规应用。但在下列情况下仍有参考价值:1.帮助区别良、恶性溃疡;2.排除或肯定胃泌素瘤;3.胃手术前后对比测定结果,以估价迷走神经切断是否完全。

(三)胃镜检查对消化性溃疡有确诊价值。与X线钡餐检查比较,胃镜发现胃后壁溃疡和十二指肠巨大溃疡更为可靠。

(四)本病经胃镜检查,仍可有5%-10%的漏诊,故一般认为应与X线检查相互补充,不可偏废。

(五)HP与消化性溃疡的发生及复发有密切关系,故应将HP检查列为本病的常规检查。结果阳性者,应作灭菌治疗。

(六)消化性溃疡治疗的目的在于消除病因,控制症状,促进溃疡愈合,预防复发和避免并发症。由于不同病人的病因不尽相同,发病机制各异,故对每一病例应分析其可能涉及的致病因素及病理生理,给予适当的处理。

(七)抗菌治疗是消化性溃疡治疗史上的第二次革命。对于HP阳性患者,必须在给予制酸药物或粘膜保护剂的同时,加用抗菌药物。

(八)消化性溃疡痊愈后,应继续服用维持量药物(如每晚服用雷尼替丁150mg)以防复发。对反复发作者,应长期给服维持量,疗程至少1年。

(九)由于内科治疗的进展,目前外科手术治疗仅限于少数有并发症者。

手术适应症为:1.大量出血经内科紧急处理无效时;2.急性穿孔;3.器质性幽门梗阻;4.内科治疗无效的顽固性溃疡;5.胃溃疡疑有癌变。

□ 资料

(一)治愈:

1.临床症状消失,食欲正常,胃酸分泌正常。2.胃镜所见溃疡愈合及粘膜组织学改变基本恢复正常。

(二)好转:

1.症状基本消失或减轻,胃酸分泌接近正常。2.胃镜所见溃疡及粘膜组织学改变减轻,或溃疡范围缩小达50%以上。

 □ 资料  消化性溃疡是一种具有反复发作倾向的慢性病,病程长者可达一、二十年,有的病人尽管一再发作,然而可以不发生并发症,有的病人若注意调理或经过治疗而逐步恢复,高龄患者一旦并发大量出血、穿孔或幽门梗阻,病情较凶险。少数患者可发生癌变,则预后较差。

彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》消化性溃疡是临床中较为常见的一种消化系疾病,以胃脘痛、嗳气、泛酸、恶心、呕吐、食欲不振等为主要表现。根据临床症状和病因病机,可将本病归属于中医学中的""胃脘痛""、""嘈杂""、""吞酸""、""痞满""等病证范畴。

《内经》即对其作了颇为详细的记载,指出胃脘痛的病因有寒邪、热邪、木郁、饮食失节等。汉代张仲景的《伤寒论》及《金匮要略》为本病奠定了临床证治基础,其中所载的大、小建中汤、黄芪建中汤、芍药甘草汤、泻心汤等方剂,至今仍被广泛用于胃脘痛、痞满等的治疗。

李东垣在《脾胃论》、《兰室秘藏》中特设胃脘痛一门,认为本病属太阴,至此,其病因病机及辨证立法、处方用药已基本完善。清代叶天士认为,""胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀。""丰富了胃痛的病机学说。中医学认为,本病的常见病因有情志内伤、饮食劳倦、六淫邪毒等。

这些因素单独或共同作用于机体,引起脾胃虚寒、肝胃不和、肝胃郁热、痰饮阻胃、瘀血停聚等病理改变,从而引发或加重溃疡。其病位在胃(肠),与脾、肝等脏腑有密切关系。本病属本虚标实之证,在本为脾胃虚寒,在标为气滞、郁热、痰饮、瘀血等。临证治疗宜标本兼顾,多以温中健脾、疏肝和胃、养阴益胃、化瘀通络、调理寒热等法辨证治疗。

彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》临证时,应首先根据胃脘疼痛的特征,区分其寒、热、虚、实、气、血等不同性质;同时注意辨别病邪的主次及邪正的盛衰。

(一)肝胃气滞:

证候:胃脘胀痛,攻窜两胁,嗳气频繁,矢气痛减,或大便不爽,胃痛每因情志因素发作或加重。舌苔薄白,脉弦。

辨析:本证由肝气郁结,横逆犯胃所致。情志不舒,肝失疏泄,气机不畅,木郁乘土,脾胃升降失常,气滞中焦,故见胃脘胀痛。肝脉布两胁,故疼痛攻窜胁肋。胃失和降而上逆,则见嗳气。矢气后气机暂通,故痛减。情志刺激可使肝气郁结更甚,故常引发或加重疼痛。胃腑失于通降,则大便不爽。

(二)脾胃虚寒:

证候:胃痛隐隐,喜暖喜按,遇冷或劳累后加重,空腹痛甚,得食痛减,泛吐清水,纳差,倦怠乏力,四肢不温,大便溏薄。舌质淡嫩,或有齿痕,苔薄白,脉沉细弱。

辨析:本证由中阳不足,胃失温养所致。脾胃虚寒为正虚,故胃痛隐隐;寒得温而散,气得按而行,故喜暖喜按;遇冷或劳累后虚寒尤甚,故疼痛加重。胃虚得食,则可助正以抗邪,故得食痛减;脾胃虚寒,水不运化而上逆,故泛吐清水。胃失受纳,脾失运化,故纳差。脾主四肢肌肉,脾虚则气血生化无源,四肢失于温养,故见倦怠乏力,手足不温。脾虚生湿,下渗于肠,故大便溏薄。

(三)胃阴不足:

证候:胃脘隐痛或灼痛,午后尤甚,或嘈杂心烦,口燥咽干,大便干结。舌质红,苔少而干,脉细数。

辨析:本证由阴津亏虚,胃失濡养所致。胃阴不足,胃络失养,不荣则痛;其性属虚,故多隐痛。阴虚则内热,故可见胃脘灼痛,嘈杂心烦。阴虚津少,无以上承,则口燥咽干;无以下溉,肠道失润则便干。

(四)肝胃郁热:

证候:胃脘灼痛,痛势急迫,烦躁易怒,嘈杂泛酸,口干口苦,大便干结,小便短赤。舌红苔黄,脉弦数。

辨析:本证由肝郁化火,邪热犯胃所致。肝胃郁热,损伤胃络,故见胃脘灼痛,痛势急迫。郁热上攻,则口干口苦,烦躁易怒,嘈杂泛酸。郁热伤津,则大便干结,小便短赤。

(五)瘀血停滞:

证候:胃脘疼痛持久,如割如刺,痛有定处而拒按,食后或夜间痛甚,或见吐血、黑便。舌质紫暗,或有瘀点瘀斑,脉涩。

辨析:本证由胃痛日久,瘀血阻络所致。瘀血为有形之邪,故痛有定处而拒按。瘀停之处,脉络壅而不通,故痛如针刺;进食则触动其瘀,故疼痛加重;瘀血病在血分,属阴,故夜间痛甚。瘀阻血络,血渗脉外,瘀停于胃则吐血,停于肠则见黑便。

彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》本病的治疗应在辨证与辨病相结合的基础上,审证求因,辨证施治。根据寒、热、虚、实、在气、在血的不同,分别施以温、清、补、泻、行气、活血等法,而总以理气和胃止痛为原则。

辨证选方:

(一)肝胃气滞:

治法:疏肝理气,和胃止痛。

方药:柴胡疏肝散加味。柴胡、香附、广木香、元胡、川楝子、枳壳、甘草各10g,白芍15g。嗳气较重者,可加沉香、旋覆花,以顺气降逆;化热者,加黄连、栀子,以清肝泻火;兼瘀者,加川芎、赤芍、丹参等,以活血化瘀。

(二)脾胃虚寒:

治法:温中健脾,和胃止痛。

方药:黄芪建中汤合良附丸加味。黄芪30g,桂枝、高良姜、香附、广木香、炙甘草、生姜各10g,白芍20g,党参、茯苓各15g,白术、大枣各12g。泛吐清水明显者,加半夏、陈皮、干姜,以温中化饮;泛酸者,加煅瓦楞子、乌贼骨、吴茱萸等,以温中制酸。

(三)胃阴不足:

治法:养阴益胃止痛。

方药:一贯煎合芍药甘草汤加味。沙参、石斛、玉竹、白芍各15g,麦冬、生地、枸杞子各12g,当归、川楝子、佛手各10g,生麦芽30g,甘草6g。胃脘灼痛,嘈杂泛酸者,可酌用左金丸;气阴两虚者,加黄芪、太子参、山药等,以益气健脾;便干较重者,加大生地用量,并酌加栝楼、火麻仁等,以润肠通便。

(四)肝胃郁热:

治法:疏肝泻热,和胃止痛。

方药:化肝煎加减。青皮、陈皮、佛手、绿萼梅各12g,白芍20g,栀子、丹皮、黄连各10g,吴茱萸3g。口干苦、胁痛甚者,加龙胆草、柴胡、川楝子,以泻肝解郁。

(五)瘀血停滞:

治法:化瘀通络,理气止痛。

方药:失笑散合丹参饮加味。生蒲黄、五灵脂、檀香、香附、元胡各10g,丹参30g,当归、赤白芍各12g,砂仁、三七粉(冲)、甘草各6g。疼痛剧烈者,加乳香、没药、九香虫等,以化瘀定痛;正气耗伤者,加黄芪、党参、白术等,以益气扶正;兼呕血、黑便者,加生大黄、白及粉、藕节炭等,以化瘀止血。

彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》

(一)目前西医治疗消化性溃疡主要从抑酸、保护胃粘膜和抗HP三方面人手,其临床治愈率较高,但复发率亦很高,且不良反应较多。中医则多在辨证基础上,分别施以疏肝和胃、温中健脾、养阴益胃、清肝泄热、化瘀通络等法,虽取效较慢,但复发率低,远期疗效好。又能维护胃的正常分泌功能,毒副作用极小。

(二)中西医结合治疗消化性溃疡具有明显的优势。一是可加速溃疡愈合,提高临床治疗效果;再者可减少西药用量,减轻或消除其不良反应;三是可改善溃疡病脾胃虚寒的病理本质,避免或减少复发。

(三)消化性溃疡尚可通过镜下给药的方法得到有效治疗。方法为:在胃镜检查确诊后,将具有清热解毒、敛疮生肌作用的中药粉末通过胃镜钳导孔向溃疡面喷洒,使之在创面上形成一层均匀的药膜。此类中药一般均有较强的抗HP作用,并可增强粘膜的防御能力,加之局部敷撒能使溃疡面与药物充分接触,因而可能是根治本病的重要途径之一。

袁孟彪编《医师速查·内科速查-第一册》,山东科技出版社,2002,P212

高世明编《现代医院诊疗常规》,安徽科技出版社,2002,P107

彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》,中国中医药出版社,1997,P180

 

 

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